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放射治療與呼吸控制 閉氣竟成了關鍵!? 一起來了解DIBH的治療技術
放射治療與呼吸控制 閉氣竟成了關鍵!? 一起來了解DIBH的治療技術

放射治療與呼吸控制 閉氣竟成了關鍵!? 一起來了解DIBH的治療技術

閉氣

深呼吸後閉氣 (Deep inspiration breath hold radiotherapy, DIBH)是一種特別的放射治療方式。我們曾在「模擬掃描 — 呼吸控制之法」介絡過不同的呼吸控制之法,DIBH是其中一種。一般的放射治療都要求病人在整個過程中保持不動,身體愈靜止愈好,這可以減少物體器官的移動情況,因而減少治療誤差。然而,DIBH就要求病人配合呼吸,以便在最隹位置釋放放射線,作治療之用。這當大有深度。

從身體結構而言,乳房位於胸口之上,而胸口內的正正就是肺部及心臟。全乳放射治療一般會以切線的方式,俗稱以「片皮」的方式,釋放放射線。直線加速器會從斜角釋放放射線,令放射線只集中在乳房這一外在器官,盡可能減少對肺部及心臟的傷害。這是理想層面,但現實卻未必能盡如人意。

需要DIBH的三大原因

以下有三大原因,無可避免地傷害到肺部及心臟。第一,因為輻射的物理特性,大部分會集中在中間,但少部分會擴散開去四處。情況如同開電筒一般,中間雖然最光亮,但仍有一些光線會發散去四周。第二,加上為了包括所有癌細胞,有時會不惜包括更多淋巴位置,如腋窩 (axillary fossa)及內部乳腺(internal mammary chain),這就會更容易對正常肺部及心臟組織造成傷害。第三,因為有些病人的肺部及心臟天生就比較貼近胸口,縱使以切線方式釋放放射線,但因為輻射是直線方式前進,所以也會包括到更多正常組織,令其劑量高於安全標準。

上述的頭兩大大原因是難以處理的。第一個原因是放射治療中所用的光子(photon)的物理特性,除非放棄光子治療,否則這個問題會一直存在。不過,在現今世代,光子以外的治療方式,如質子(proton)及重離子(heavy ions)治療,都尚未成熟,光子治療仍是主流。第二是臨床需要,如果不去理會,那只會提升癌細胞復發的機會,這當然不是大家希望看到的事。

至於第三個原因,雖然這是病人的生理結構,天生如此,但是仍有方法可以改變這一點。這就是本文所提及的DIBH。

DIBH的基本原理

在治療開始時,放射治療師會在病人的腹上放置一個盒子,可以反映病人腹部移動的幅度。吸氣時,腹部上升而盒子會被抬高; 呼氣時,腹部收縮,而盒子位置下降。這會在機器上展示出來。當進行DIBH時,盒子位置會及抬高,然後在病人閉氣期間,盒子位置靜止不動,在機器上就會顯示為平線。進行DIBH時,放射治療師會在在治療過程中,指示病人深呼吸,然後後閉氣的動作。當病人的呼吸位置到達所需位置時(即是盒子位置到達最高點),就會開始釋放輻射線,進行治療。當病人到了閉氣極限時,放射治療師會指示病人放鬆,休息一會,輻射就會停止釋放,然後重覆上述步驟,直至完成整個治療。

為甚麼DIBH可以幫肪病人減少正常肺部及心臟組織劑量?

先說肺部。因為當病人吸氣時,有更多空氣會進入肺部,令肺部容量增加。輻射線穿過時,同樣是切線方式,但這一次會穿過更多的空氣,而不是肺部組織。這會令整個肺部的輻射劑量下降至安全水平。

再來是心臟。大部分病人的心臟都在左邊,所以當進行左邊乳房的放射治療時,這才會考慮心臟劑量。當病人深呼吸時,胸口會升起,等於胸口與心臟之間的距離增加。而輻射只會集中在胸口的乳房組織,這就可以減少心臟的所接受的劑量。

下圖會清楚展現DIBH的作用。左圖是正常呼吸情況下的影像,而右圖是DIBH下的影像,黃色是輻射線。可以清楚看得到,應用了DIBH後,心臟遠離了胸口,使輻射線沒有包括太多的心臟組織。至於肺部,雖然看似沒有減少太多肺部組織,但可以理解為同樣被輻射包括的份量,DIBH下的肺部組織其實含有更多的空氣在內,即是說當中的肺部組織密度較少,實際被影響的肺部組織會較正常呼吸情況下的更少。這展示了DIBH的實際效果,有助更好地保護正常組織,尤其是心臟及肺部。

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Sources: Barwon Health. Picture extracted from https://www.barwonhealth.org.au/cancer-services/news/item/alcc-offers-deep-inspiration-breath-hold

「所需位置」是怎樣決定出來的?

這會在電腦模擬掃描中所決的。事實上,要進行DIBH,病人需要進行特定的電腦模擬掃描,掃描過程中亦要進行一次深呼吸後閉氣。放射治療師不會立即就開始掃描,而是會先教導病人如何才可以做到深呼吸後閉氣。治療師需要肯定1)病人閉氣時可以維持至少10-15秒  2)病人每次深呼吸後的位置都是相同的,才會開展電腦模擬掃描。而「所需位置」就是每一次病人閉氣時的胸口位置,會在機器上展示出來。在電腦模擬掃描時所記錄的位置,會傳送到治療所用的儀器。病人需要在治療時再一次回復相同位置,才可以開始治療。

放射治療師如何會知道病人的閉氣極限?

放射治療師會根據病人閉氣時,盒子的位置決定指示病人呼氣的時機。如果見到那條線開始下降,即代表病人閉不住氣,開始呼氣,這就是病人的閉氣極限,治療師就會發出指示。在治療開展一段時間後,放射治療師會掌握到每位病人的閉氣極限長短,會因人而異,發出放鬆指示。

有甚麼病人不適合進行DIBH?

第一,如果病人不幸失聰,或因精神狀態不穩定,未能聽從治療師的指示,DIBH就難以進行。第二,有些病人因其他問題,不能做到持續閉氣一段時間,DIBH就沒太大意義。第三,如果病人的治療目看是舒緩、止血為主,DIBH都不適用。所以,放射治療師及醫生會仔細選擇病人,只有合適而有需要的病人,才會被安排進行DIBH。同樣是全乳電療,有些人需要,有些人不需要,就是這些原因。

如果在DIBH進行中,病人不小心呼了氣,會不會發生嚴重後果?

不必太擔心。DIBH會連接治療儀器及呼吸顯示屏,只有當病人吸氣且將盒子推向去到最高點,治療儀器才可以釋放出輻射線。當病人呼氣,盒子離開預設位置,治療儀器就會自動停止,以保護病人。不過,如果病人長期很快就呼了氣,整個治療時間就會延長,病人在治療床上的時間也會更長,更辛苦,這一點值得留意。

進行DIBH時,有沒有甚麼事宜需要病人特別留意?

第一,病人要記住自己的呼吸模式,一直使用相同的方式就好。如果每次都不同,呼吸顯示屏所反映的盒子位置就會有所不同,因而誤認為病人沒有做到吸氣動作,治療或會因此而延長。第二,病人不用自己數著閉氣時間,放射治療師會幫助你監測閉氣情況。當接近閉氣極限時,就會發出呼氣指令。病人只需專心閉氣,同時留意指示即可。

第三,如果真的突然發現閉不了氣,不用擔心,自行呼氣即可,治療儀器會自動中止釋放輻射。當然,治療師會鼓勵病友盡力忍下去,但都明白人體不是機械人,可能會突然間因身體狀況而要呼氣,所以有需要就呼氣,不用死忍。

總結

DIBH是一種用在乳房電療的放射治療技術,透過指示病人深呼吸後閉氣,幫助減少心臟及肺部的輻射劑量。雖然如此,不是每個病人都適用。畢竟,這DIBH對病人而言都是辛苦的。若不是臨床上發現病人正常組織劑量過高,都未必考慮使用這一技術。如果真的需要使用,詨放射治療師會耐心指示病友進行,所以也不用太擔心。

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